OCHRONA RADIOLOGICZNA
OCHRONA RADIOLOGICZNA
PRACOWNIA RENTGENOWSKA

Rentgenodiagnostyka w gabinecie dentystycznym-- Vademecum stomatologa


       Pacjent przychodzący po raz pierwszy do lekarza dentysty powinien otrzymać skierowanie na zdjęcie pantomograficzne. Oczywiście wiąże się to z odpłatnością za jego wykonanie. Należy jednak dołożyć starań, by przekonać pacjenta o znaczeniu takiego zdjęcia dla skuteczności leczenia. Główne argumenty, które za tym przemawiają, to:

       • Możliwość zobrazowania całego statusu zębowego przy stosunkowo małej dawce promieniowania (za pomocą rentgena wewnątrzustnego trzeba wykonać ok. 14 zdjęć dla zobrazowania całego statusu). Dawka ta odpowiada zaledwie trzem zdjęciom wewnątrzustnym.
       • Zdjęcie pantomograficzne obrazuje znacznie większy obszar i w związku z tym jest bardziej przydatne do ogólnej diagnozy stanu zdrowia pacjenta.
       • Zdjęcie to stanowi dla lekarza dokument dowodowy w razie roszczeń pacjentów.
       • Analiza zdjęcia pantomograficznego umożliwia ustalenie wraz z pacjentem planu leczenia (zaplanowanie kolejności wykonywanych zabiegów, a w powiązaniu z tym określenie czasu potrzebnego do ich wykonania oraz kosztów, jakie pacjent będzie musiał ponieść).

 

       Wykonanie takiego zdjęcia wiąże się ze zleceniem zewnętrznym, jako że urządzenia tego typu, choć coraz bardziej powszechne, są jednak drogie (aparat dobrej klasy to najczęściej wydatek rzędu 100 000 złotych, a często i znacznie więcej – w przypadku bardziej rozbudowanych urządzeń).

      

Rentgen wewnątrzustny

       Jest to urządzenie stosunkowo tanie. Ze względu na przepisy, a także dużą przydatność w diagnostyce, powinno się znaleźć w każdym gabinecie dentystycznym. Należy pamiętać, że choć zdjęcie pantomograficzne dostarcza bardzo wiele informacji o sytuacji w obrębie układu stomatognatycznego, to nadal pozostaje zdjęciem przeglądowym i w żadnym wypadku nie zastąpi zdjęcia wewnątrzustnego. Na podstawie analizy pantomogramu można jednak określić obszar, którego zobrazowanie za pomocą zdjęcia wewnątrzustnego jest konieczne.

       Decydując się na zakup rentgena wewnątrzustnego (ryc. 2), należy pamiętać o przepisach określających zasady związane z montażem i eksploatacją tych urządzeń. Pierwszym krokiem do zainstalowania rentgena jest zgoda sanepidu. Aby ją uzyskać, należy mu dostarczyć projekt stałych osłon naszego gabinetu oraz dane techniczne aparatu rentgenowskiego, który ma być zamontowany. Po uzyskaniu zgody dokonuje się montażu urządzenia.

       Ważną sprawą jest właściwe użytkowanie samego urządzenia. Rentgen musi być dozorowany przez inspektora ochrony radiologicznej. Może to być ta sama osoba, która korzysta z aparatu (lekarz), bądź ktoś z zewnątrz, kto tylko kontroluje urządzenie, a także dba o prowadzenie szkoleń i wymaganej dokumentacji.
Należy bezwzględnie pamiętać, że do wykonywania zdjęć jest upoważniony tylko lekarz lub technik elektroradiologii. Żadna inna osoba (asystentka, higienistka), jeżeli nie dysponuje dokumentami potwierdzającymi jednoznacznie prawo do wykonywania zdjęć rtg, nie może go zastąpić.

       Z eksploatacją aparatu rentgenowskiego wiążą się jego przeglądy techniczne oraz prowadzenie dokumentacji, tak by było to zgodne z zasadami zarządzania jakością w rtg.
Powróćmy jednak do samego aparatu rentgenowskiego. Kupując dzisiaj takie urządzenie, należy zwracać uwagę na rentgeny stałonapięciowe lub, inaczej, te wyposażone w generator wysokiej częstotliwości. Ich konstrukcja ogranicza dawkę promieniowania o około 25% w stosunku do urządzeń zmiennonapięciowych.

       Istotnych jest oczywiście wiele innych parametrów technicznych:
       – małe ognisko (0,7 mm lub mniej)
       – napięcie 60­‍‑70 kV napięcie na anodzie)
       – natężenie prądu (2­‍‑8 mA)
       – czas minimalny ekspozycji – 0,02 s lub mniej

       Większość oferowanych na rynku aparatów najczęściej spełnia te wymogi. Wybór sprzętu jest duży, należy zatem w dużej mierze kierować się parametrami jakości, tak by urządzenie było trwałe i niezawodne oraz by gwarantowało, że co roku podczas wykonywania testów specjalistycznych zostanie zaliczone do sprawnych.

       Uzyskanie obrazu

       W celu wizualizacji obrazu rtg można się posłużyć następującymi technikami:

       • obrazowanie na błonach rentgenowskich (technika analogowa)
       • płytki fosforowe i skanowanie (technika pośrednia)
       • radiografia cyfrowa (technika cyfrowa)
 

       Obrazowanie na błonach rentgenowskich

       Pierwsze próby rejestracji obrazów rentgenowskich odbywały się na płytkach szklanych, pokrytych preparatem zaczerniającym się pod wpływem promieniowania rtg. Dzięki rozwojowi technologii płyty szklane zastąpiono nośnikiem plastikowym. Formaty zdjęć wewnątrzustnych określił w 1955 roku Kodak. Dzisiaj do standardowych zdjęć wewnątrzustnych używa się błony o wymiarach 3 x 4 cm. Dla dzieci stosuje się błony o wymiarach 2 x 3 cm. Ponadto wykorzystuje się błony do zdjęć zgryzowych i zgryzowo­‍‑skrzydłowych

Należy pamiętać, że błony rentgenowskie mogą mieć zróżnicowaną czułość. Określają ją symbole literowe: 

D – najmniejsza
E – średnia
F – najwyższa

       W stomatologii zaleca się stosowanie błon o czułości E lub F. Błony o czułości D są wycofywane. Dotyczy to również zdjęć samowywołujących (niezależnie od podanej przez producenta czułości ze względu na proces wywoływania kwalifikuje się je do zdjęć o czułości D).

       Ujawnienie zdjęć na błonach wymaga zastosowania wywoływarki:

       • Wywoływarki ręczne – najprostsze, najmniejsze i najtańsze z urządzeń. Zużywają mało odczynników. Wymagają jednak indywidualnego wywoływania zdjęcia (łatwo popełnić błąd w ocenie, czy zdjęcie wywołano prawidłowo, czy też nie) (ryc. 4). Ich dużą wadą jest brak podgrzewania odczynników (przy niskich temperaturach otoczenia może zaistnieć problem z uzyskaniem obrazu).
       • Wywoływarki półautomatyczne – o wiele wygodniejsze w użyciu, chociaż niewątpliwie droższe. Nie wymagają dozoru w trakcie wywoływania i zapewniają podgrzewanie odczynników
Ich jedyną wadą jest nieco wyższe zużycie odczynników niż w wywoływarkach ręcznych. Polecane są do gabinetów, w których nie wykonuje się zbyt wielu zdjęć dziennie.
       • Wywoływarki automatyczne – bez wątpienia najbardziej wydajne urządzenia, ale najdroższe i zużywające dużo odczynników. Polecane do pracowni radiologicznych, na pewno nie do małych gabinetów dentystycznych (ryc. 6).

       Osobny problem przy ujawnianiu zdjęć na błonach rentgenowskich stanowi chemia. 

       Uwaga! Każdy gabinet, który używa odczynników chemicznych (wywoływacz i utrwalacz), ma obowiązek zdawania ich firmie do tego wyznaczonej. Sanepid ma prawo sprawdzenia umowy zawartej z taką firmą.
Klasyczna technika ujawniania zdjęć na błonach filmowych, choć od wielu lat sprawdzona, zaczyna stawać się coraz bardziej uciążliwa ze względu na przepisy zarządzania jakością w rtg. Najtrudniejszym problemem jest archiwizacja zdjęć przez 10 lat z pełnym opisem (dane pacjenta, warunki ekspozycji). Dlatego też na wystawie sprzętu stomatologicznego IDS w Kolonii (Niemcy) w 2007 roku nikt z producentów nie prezentował urządzeń do analogowej wizualizacji obrazu.

       Techniki pośrednie

       Polegają na wprowadzeniu do ust pacjenta płytki pokrytej preparatem chemicznym, reagującym na promieniowanie rtg. Na płytce następuje zapis obrazu, a ujawnienie jest możliwe po analizie płytki w skanerze laserowym. Następnie światło ultrafioletowe oczyszcza płytkę z zapisu i może być ona użyta ponownie. Dane ze skanera docierają do komputera, gdzie są rejestrowane i archiwizowane. Technikę tę określa się często jako pośrednią, gdyż pierwotny zapis na płytce jest analogowy, a dopiero potem zostaje ucyfrowiony.

       Po raz pierwszy w Polsce technikę tę wprowadzono pod nazwą Digora (nazwa producenta) i chociaż od tego czasu wiele firm zaproponowało znacznie lepsze technicznie rozwiązania, nazwa ta nadal funkcjonuje w powszechnym obiegu jako określenie systemu płyt fosforowych

       Do zalet systemu płyt fosforowych należą stosunkowo niski koszt samych płytek, jak i w miarę szybka obróbka cyfrowa obrazu oraz jego pełna archiwizacja. Bardzo istotną rzeczą jest też całkowite wyeliminowanie chemii.

       Radiografia cyfrowa

       To bez wątpienia najbardziej rozwijający się kierunek wśród technik obrazowania rtg. Jego niewątpliwą zaletą jest szybkość pozyskania obrazu (1 do 3 s od ekspozycji).

       Zasada działania polega na umieszczeniu w ustach pacjenta czujnika połączonego bezpośrednio z komputerem. Czujnik ten składa się z następujących warstw:

       • scyntylator, który zamienia promieniowanie rtg na światło widzialne
       • czujnik CCD lub CMOS
       • tak przetworzony sygnał jest ucyfrowiony i dostarczony do komputera (ryc. 8).
Prawie natychmiast obraz zostaje ujawniony na monitorze.

       Zalety:
       • natychmiastowe otrzymanie obrazu
       • automatyczna archiwizacja
       • możliwość dalszej obróbki zdjęcia, czyli użycie funkcji programu radiografii
       • niezużywalność czujnika w trakcie pracy (czujnik nie zapisuje zdjęcia tak jak płytka fosforowa, tylko przenosi je biernie do komputera)
       • integracja oprogramowania radiografii z programem gabinetu

       Jak każdy system, tak i ten ma wady. Podstawowym problemem jest konieczność ochrony czujnika przed uszkodzeniami mechanicznymi. Czujnik to najdroższy element radiografii cyfrowej (stanowi 70% ceny), a można go uszkodzić mechanicznie.

       Możliwości programów radiografii cyfrowej

       Niezależnie od tego, czy gabinet dysponuje techniką płytek fosforowych, czy też radiografią cyfrową, od momentu wprowadzenia zdjęć do komputera obraz można opracować zgodnie z możliwościami, które oferuje dany program.

       Podstawowe funkcje:
       – powiększenie obrazu lub jego fragmentu
       – zamiana negatyw – pozytyw
       – zmiana kontrastu
       – obroty
       –pomiary długości poszczególnych elementów, kąty
       –możliwość dodania opisu

       Istnieje wiele funkcji właściwych tylko dla danych programów, np:
       – wybarwianie
       – tomosynteza
       – pomiar gęstości kości
       – uzyskanie pseudotrójwymiaru
       – reliefy
       – inne liczne funkcje

       Techniki wykonywania zdjęć rentgenem wewnątrzustnym

       Niezależnie od wybranego bądź posiadanego systemu obrazowania zdjęcia wewnątrzustne wykonuje się dwiema podstawowymi technikami:

       – technika dwusiecznej kąta (technika izometrii Cieszyńskiego)
       – technika kąta prostego

 

       Technika izometrii Cieszyńskiego

       Film umieszcza się jak najbliżej badanego obiektu. Wiązka promieniowania pada prostopadle na dwusieczną kąta zawartego między osią długą zęba a osią filmu umieszczonego w ustach pacjenta tak, by dotykał korony (wystając poza nią o około 2 mm) i podniebienia

       Dzięki takiemu ustawieniu, wielkość badanego obiektu na filmie jest równa jego rzeczywistej długości. Wartości kątów, które ustawia się na lampie rtg, są przybliżone i zależą od budowy anatomicznej pacjenta. Należy pamiętać, że przy zastosowaniu tej techniki niezwykle istotne jest pozycjonowanie pacjenta. Musi on siedzieć (najlepiej na specjalnie do tego przeznaczonym stołku) w pozycji wymuszonej. Zależnie od tego, czy wykonuje się zdjęcia żuchwy, czy szczęki, pacjent musi siedzieć w taki sposób, jak pokazano n

       Jak widać, przy obrazowaniu zębów szczęki linia Campera powinna być równoległa do podłogi, natomiast przy obrazowaniu zębów żuchwy linia skrawek żuchwy – kącik ust ma być równoległa do podłogi.

       Po pozycjonowaniu pacjenta należy ustawić odpowiedni kąt na lampie (kątomierz na lampie). Obrazują to ryciny 11a, b.

       Technika izometrii Cieszyńskiego ma kilka istotnych zalet i dzięki temu jest tak popularna:
       – łatwe i szybkie ustawienie filmu
       – zdjęcie można wykonać w prawie każdych warunkach anatomicznych pacjenta
błona znajduje się jak najbliżej fotografowanego obiektu
       –technika ta nie wymaga innego oprzyrządowania

       Wady:
       – niepowtarzalność zdjęć
       – możliwość skrócenia lub wydłużenia obrazu; cień kości jarzmowej rzutuje na trzonowce górne; skrócenie korzeni policzkowych trzonowców i przedtrzonowców ze względu na ich oddalenie od filmu
       – technika jest trudna do nauczenia ze względu na wiele elementów, które muszą być spełnione, by otrzymać prawidłowy obraz.

       Technika kąta prostego

       Film znajduje się w uchwycie, jest położony równolegle do osi długiej zęba i nie przylega do obiektu badanego
Lampa jest zawsze ustawiona pod kątem prostym do osi długiej zęba i do filmu w płaszczyźnie pionowej i poziomej.

       Uwaga! W technice kąta prostego ze względu na dużą odległość obiektu badanego od filmu należy stosować tubus zwiększający odległość ogniska od obiektu z 20 do 30 cm.

       Zalety techniki:
       – powtarzalność otrzymanego obrazu dzięki niezmiennemu ustawieniu filmu (czujnika) w przyrządzie
       – minimalne skrócenie lub wydłużenie obrazu

       – otrzymany obraz jest bardzo dokładny, komory zęba, ubytki próchnicze i tkanki przywierzchołkowe są dobrze widoczne

       Wady:
       – zdjęć nie da się wykonać w każdym przypadku

       – szczególnie trudne do zobrazowania są zęby 38, 48 oraz bezzębie z „płaskim” wyrostkiem zębodołowym
       – wystające narzędzie w kanale może uniemożliwić zastosowanie tej techniki, mimo istniejących pozycjonerów do technik zdjęć endo.


autor:Andrzej Kołodziejczyk


NOWY SERWIS-ZOBACZNasza OfertaPARAWANY OCHRONNE DO RTGFARTUCHY OCHRONNE DO RTGFORMULARZ KONTAKTOWYOCHRONA RADIOLOGICZNAO NAS- KONTAKTFOTOGALERIA